Поощрение слабых

В 2014 году дефицит регионального Фонда обязательного медицинского страхования превысит два миллиарда рублей. Эта информация прозвучала на недавнем заседании Саратовской областной думы. Дефицит свидетельствует о том, что региональное здравоохранение сохраняет свою зависимость от траншей федерального ФОМСа и в случае их сокращения может испытать серьезные затруднения. Под  угрозой неисполнения могут оказаться майские указы президента Владимира Путина, в том числе – о повышении зарплат медицинским работникам. Доходы медиков уже стали поводом для публичного конфликта между руководством крупных лечебных учреждений и главой ТФОМС Андреем Саухиным. Первые настаивают на несправедливости тарифной политики. Саухин в своей нашумевшей статье предлагает "начальству" умерить аппетиты, в частности, отказаться от 100-тысячных зарплат для менеджмента и бухгалтерии клиник.

Дискриминация рублем

На 22-м заседании областной думы были приняты изменения в бюджет ТФОМС в 2014 году и на плановый период 2015-2016 годов. По расчетам чиновников, в этом году доходная часть Территориального фонда обязательного медицинского страхования достигнет 18,7 миллиарда рублей, а расходная – 20,7 миллиарда. Превышение расходов над доходами составит немногим более 2 миллиардов, или 10 процентов от бюджета. Поступления от страховых компаний за пролеченных пациентов будут существенно меньшими, нежели средства, которые лечебные учреждения планируют на это затратить. Разницу в тарифах придется компенсировать Федеральному фонду ОМС.

Из этих средств медицинские учреждения региона ведут закупки лекарств, оборудования и расходных материалов для нужд клиник, ремонтируют корпуса и палаты, оплачивают текущие расходы, а также выдают зарплату своим работникам.

Но федеральное правительство уже ясно дало понять регионам, что в ситуации заметного снижения доходов бюджетов рассчитывать на транши из центра не стоит. А это значит, что придется оптимизировать и ужимать собственные расходы.

В Саратове уже началось укрупнение поликлиник либо их присоединение к больницам. В районах области сокращается число поселковых больниц, вместо них создаются фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы). Здесь пациенты получают первичную медицинскую помощь, в наиболее сложных случаях больных направляют в районные и областные учреждения. По факту мы имеем "оптимизацию" в худшем смысле этого слова. Но ее особенность заключается в том, что одна из статей расходов сокращаться не может, а именно – зарплаты медиков. В противном случае это будет прямой срыв принятой в области "дорожной карты" по увеличению доходов врачей до отметки в 200 процентов от средней зарплаты по региону.

В прошлом году средние зарплаты врачей в Саратовской области достигли почти 30 тысяч рублей, а среднего и младшего медперсонала – 16,4 и 10,3 тысячи соответственно. И это без учета доходов главных врачей медучреждений. Говоря о возможности дальнейшего роста этого показателя, министр здравоохранения Саратовской области Алексей Данилов заметил: "Это серьезная планка, нам еще придется серьезно потрудиться и задействовать весь свой потенциал, все внутренние резервы. Эта задача находится на личном контроле губернатора. Не решить ее мы просто не имеем права".

Своеобразным детонатором дискуссии о стремительном росте доходов врачей стало заявление главы регионального управления Фонда ОМС Андрея Саухина. В своем комментарии для ИА "Взгляд-инфо" он до некоторой степени разрушил радужную картину, которую пытаются представить чиновники: "По итогам 2013 года средняя заработная плата врачей в нашей области действительно составила 30 тысяч рублей. Но есть врачи, у которых зарплата немногим более 20 тысяч в месяц – это, как правило, врачи поликлиник, а есть, у которых и 60, и 80 тысяч – это, в основном, оперирующие врачи, гинекологи и другие специалисты, работающие в больницах. Причем необязательно из областного центра. Отмечу, что это сведения только об официальных доходах, которые нам предоставляют бухгалтерии самих больниц".

Масла в огонь подлило и другое заявление Саухина. Дело в том, что руководитель ТФОМС раскрыл информацию о доходах административного и управленческого персонала медучреждений: "После проверок контрольно-ревизионного управления Фонда мы убедились, что административно-управленческий персонал в больницах получает не меньше, а зачастую больше врачей, причем в разы. Это касается бухгалтеров, юристов, экономистов, кадровиков, хозяйственников: 60, 70, в отдельных случаях 90 и 100 тысяч рублей в месяц – такие зарплаты немедицинского персонала мы видим постоянно. Причем на наши вопросы главные врачи отвечают, что законом это не запрещено".

Иными словами, сегодня закон позволил административному аппарату уравнять доходы специалиста-медика, непосредственно отвечающего за здоровье и жизнь человека, и специалиста-бухгалтера, отвечающего за перераспределение финансовых потоков. Не следует при этом забывать, что и ответственность среднего медицинского персонала, например, в том же роддоме, чем-то принципиально отличается от ответственности человека, обязанность которого состоит в грамотном ведении финансовой отчетности.

"Без сомнения, доходы именно медицинского персонала, как врачей, так и медсестер, должны быть существенно выше, – убеждена член Общественной палаты Саратовской области, заслуженный врач РФ Ирина Зайцева. – Во всем мире именно специальность врача является одной из самых высокооплачиваемых. А у нас пока ни один молодой врач, а тем более медсестра не могут позволить себе даже задуматься о приобретении квартиры. И, конечно, именно их доходы должны сегодня ставиться в любой больнице во главу угла".

Ответственный персонал

Но у руководителей ЛПУ свои резоны. Главный врач 8-й городской больницы Саратова, депутат Саратовской гордумы Юрий Максимов – один из тех администраторов, кто открыто заявляет свою позицию: "Давайте рассуждать. Есть молодые врачи, которые только пришли в профессию, они пока постигают тонкости дела, перенимают опыт у коллег. У них нет категории, стажа. Нередко их доходы невелики, на начальном этапе – 15-20 тысяч рублей. Но есть и другие врачи – заслуженные специалисты, заведующие отделениями, зарплата которых действительно выросла до 50-60 тысяч. А что касается управленческого персонала – главного бухгалтера или заместителей главного врача, то эти люди в нашей клинике выполняют очень внушительный объем работы: не просто принимают управленческие решения, но и несут за них ответственность. Естественно, у них должна быть и соответствующая оплата труда. В нашем учреждении – это порядка 60 тысяч, может быть, немного выше".

При этом, по заявлению руководителя больницы, медсестры и акушерки могут получать до 30 тысяч рублей.

"Я стараюсь, чтобы каждый работник получал ту зарплату, которой он достоин, – подчеркивает Юрий Максимов. – Если доходы среднего медперсонала, рядовых врачей, заведующих отделениями, заместителей отличаются  на 5-10 тысяч рублей, я не вижу в этом проблемы. Работников необходимо стимулировать к повышению собственной квалификации, к профессиональному росту".

Позицию коллеги разделяет депутат городской думы Саратова, руководитель 1-й  городской клинической больницы Игорь Салов: "Вот вы говорите о зарплате врача скорой помощи в 27 тысяч рублей. Но это ведь средний показатель. Есть врачи, которые получают и по 60-70 тысяч рублей. А что, разве экономист не работает? Он уходит домой в полночь, с 9 утра до полуночи считает: госзакупки, суды… Один на всю скорую помощь! Поверьте, каждый руководитель распределяет зарплату рационально и справедливо".

Свою позицию господин Салов уточнил и развернул в письме-обращении на имя главы Саратова Олега Грищенко. В нем он так же обратил внимание, что Территориальный фонд ОМС в 2014 году существенно снизил плановый объем медицинской помощи, а также стоимость страхового возмещения.

Проще говоря, больнице предложили… снизить число пациентов, которым оказывается медицинская помощь. Вот только возможно ли это? По статистике, в прошлом году больше 90 процентов больных к дверям 1-й городской клиники доставила скорая помощь. Не принимать экстренных пациентов лечебное учреждение не имеет права. Но если сократить на 15 процентов месячный план приема (что и предлагает ТФОМС), то ЛПУ не сможет принять даже всех экстренных больных и будет вынуждено перенаправлять их в другие медучреждения!

Что касается планового приема в рамках ОМС, то на него просто не останется свободных мест. Очередь растянется, а больные, не желающие ждать месяцы, смогут получить помощь лишь на платной основе. Словом, в не экстренных, то есть плановых случаях лечиться человеку, скорее всего, придется за свои собственные деньги.

Игорь Салов прогнозирует, что из-за изменения тарифного соглашения с ТФОМС только его лечебное учреждение будет ежегодно недополучать порядка 10 миллионов рублей, и часть коек неизбежно перейдет из разряда бюджетных в коммерческие.

На заседании городской думы Олег Грищенко дал понять, что он в курсе проблемы с тарифами, и фактически встал на сторону главврачей: "Сегодня ТФОМС поснимал некоторые тарифы… И начинает выдумывать различные грязные инсинуации. А по закону, у нас одноканальное финансирование. Уровень зарплат зависит от руководителя, от его взаимоотношений с коллегами. Это на его совести".

В этом контексте уместно напомнить, что в прошлом году часть финансирования  (например, высокотехнологичная медицинская помощь) осуществлялась в рамках федеральных или региональных квот (то есть, за счет бюджета). Но с 2014 года эти виды услуг уже оказываются по линии ОМС. Более того, с этого года в рамках ОМС, а не из федерального бюджета, финансируется также ряд бюджетных медицинских учреждений – НИИ травматологии и ортопедии, клиника медицинского университета и некоторые иные ЛПУ. Эти средства ФОМС должен ежемесячно отчислять, в том числе на их весьма достойные зарплаты. И теперь, когда расходы ФОМС возросли, ему необходимо создать некий резерв. Но достигается эта экономия за счет снижения лимитов другим клиникам.

Снижение плана – лишь одно из средств, с помощью которых региональный ФОМС планирует экономить средства. Другим стал так называемый дифференцированный тариф. Как это ни странно, но лечение одного и того же заболевания, в зависимости от того, где пациент получает медицинскую помощь, теперь обходится в разную сумму. При этом понять принцип, по которому формируется тариф на оказание медицинской помощи, очень непросто.

Например, максимальная стоимость хирургического лечения в ЦРБ Петровского района – 16,3 тысячи рублей. В городских клиниках Саратова она составляет в среднем от 11,5 до 13 тысяч. В Вольске то же самое лечение обойдется в 14,3 тысячи, в Хвалынске – 15,8 тысячи рублей. Пациент может получать абсолютно одинаковое лечение, но начисляться за это будут разные суммы.

Пока общая тенденция такова, что наибольший объем финансирования сегодня получают областные лечебные учреждения и центральные районные больницы (тоже областного подчинения). А крупные саратовские городские клиники находятся в несколько ущемленном положении, хотя и оказывают столь же сложные, технологичные медицинские услуги. Крупные клиники в рамках модернизации или за счет собственных средств сумели приобрести высокотехнологичное оборудование и привлечь квалифицированных специалистов. Оказывая помощь пациентам, они могут предложить полный перечень необходимых обследований и консультаций узких специалистов, что в районах сделать крайне затруднительно.

Закономерное неравенство

У министерства здравоохранения Саратовской области на этот счет свое объяснение: "В соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании" методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи едина для всех субъектов, включает в себя все статьи расходов за исключением приобретения оборудования свыше 100 тысяч рублей. Одна и та же медицинская услуга не может оплачиваться по одинаковым тарифам в различных учреждениях, так как затраты на ее оказание отличаются величиной амортизации зданий, оборудования, величиной налогов, величиной заработной платы медицинского персонала и так далее".

Кроме того, чиновники отмечают, что затраты медицинской организации зависят еще и от уровня оказания медицинской помощи: "Например, государственные учреждения ГУЗ "Областная клиническая больница", "Областная детская клиническая больница", "Областной онкологический диспансер №1", перинатальные центры и другие оказывают специализированную помощь, проводят высокотехнологичные операции, стоимость которых может доходить до 200 тысяч рублей. Тогда как медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь, на своем этапе проводят менее затратные лабораторные исследования и манипуляции в соответствии со стандартом".

В своем ответе на наш запрос министр Алексей Данилов подчеркнул, что образование и утверждение тарифов является процессом коллегиальным: "В заключении Тарифного соглашения на паритетных началах участвуют представители министерства здравоохранения области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования области, страховых медицинских организаций, медицинских учреждений и профсоюза работников здравоохранения области".

Однако трактовку, предложенную областным минздравом, разделяют не все. Тот же Юрий Максимов, отстаивая интересы саратовских медиков, заявляет: "Возьмем, к примеру, акушерство и гинекологию. Наши специалисты выхаживают недоношенных детей с массой тела от 500 граммов. Мы специализируемся на оказании медицинской помощи пациенткам высокой группы риска и в этом смысле ничем не отличаемся от областных перинатальных центров. Разница лишь в прописке. У наших пациенток она городская. Но именно по этой причине тарифы на медицинскую помощь у нас существенно ниже – практически в два раза. В областном перинатальном центре  законченный  случай лечения детей с экстремально низкой массой тела оценивается в 192445,8 рубля, у нас – 96650,1 рубля. Причем, наши тарифы оказались ниже даже тарифов районных больниц. Законченный случай лечения гестоза в Романовской ЦРБ стоит 13154 рубля, в Самойловской ЦРБ – 16587, у нас – 11269... И при этом все пациентки со сложным анамнезом или патологиями направляются не только в областные учреждения, но и в нашу городскую больницу".

На следующий день после публикации на нашем портале статьи Андрея Саухина о  финансировании лечебных учреждений региона и зарплатах врачей, Юрий Максимов дал по этому поводу нашей редакции еще один, более развернутый комментарий:  

"Руководитель территориального фонда в одном из своих последних публичных выступлений приводит разные аргументы в оправдание катастрофической разницы тарифов. Среди них, например, "пустынная местность", в которой расположена районная больница Алгая и, как следствие, более высокие коммунальные платежи, которые учитываются в тарифах. Но, в таком случае, как быть с другими критериями: с квалификацией врачей, материально-техническим обеспечением клиники, сложностью оказываемой помощи, несоизмеримо большим потоком пациентов?

А самое главное – как быть с правом этих пациентов на равные условия в плане предоставления медицинской помощи? Я не случайно постоянно привожу пример сравнения тарифов нашего перинатального центра с аналогичными областными учреждениями. Ведь ГУЗ "Перинатальный центр" находится не "в пустыне"… Так, почему же на выхаживание ребенка с экстремально низкой массой тела там разрешено потратить в два раза больше средств, чем у нас? Или в городском перинатальном центре рождаются какие-то другие дети?

И, наконец, последнее… Руководитель ТФОМС попробовал объяснить "особенности" тарифной политики фонда в отношении нашего учреждения тем фактом, что средняя заработная плата врачей в стационаре несколько выше, чем в аналогичных медицинских организациях региона.

Здесь имеет смысл привести конкретную цитату Андрея Саухина:

"По какому принципу рассчитываются суммы больницам и поликлиникам на выплату заработной платы в 2014 году? Отвечу: если средняя зарплата по больнице меньше требуемой по Указу Президента, например, 20-22 тыс. рублей, тогда Фонд увеличивает финансирование больнице. Если же средняя зарплата врачей в медучреждении по итогам 2013 года уже превышала указанный Президентом целевой ориентир, тогда Фонд сохраняет финансирование на прежнем уровне, хотя имеет право уменьшить финансирование с перераспределением разницы в пользу больниц, где зарплата традиционно, на протяжении нескольких последних лет, была гораздо меньше по сравнению с другими"…

Позвольте! Значит ли это, что наши врачи виноваты в том, что много работали? А я, как руководитель, "провинился", начисляя им достойные зарплаты за интенсивный и профессиональный труд? Исходя из логики господина Саухина, нам не стоит так стараться, исполняя Указ Президента! И может быть тогда наше учреждение сможет рассчитывать на определенные "преференции" со стороны ТФОМС или хотя бы на справедливую и разумную оценку нашей работы…".

Солидарна с главным врачом 8-й городской больницы и Ирина Зайцева: "Эта система мне знакома. Я считаю, что с так называемыми дифференцированными тарифами на одни и те же процедуры необходимо серьезно разбираться".

Эксперт не исключила, что таким способом чиновники ТФОМС просто пытаются уравнять в финансовых возможностях, как правило, переполненные городские больницы областного центра и районные клиники, где нередко пустуют койки. Об этом косвенно свидетельствуют и факты лечения "мертвых душ", выявленные специалистами самого ФОМС (в некоторых случаях обнаруживали до 40 таких "пациентов"). В частности, речь шла о Балашовской, Саратовской, Ершовской, Вольской ЦРБ.

"Таким способом создается система, при которой поощряют не сильных, а слабых. Но из-за этого и сильную клинику можно сделать слабой, – размышляет Зайцева. – Я не сторонница такого подхода".

Арбитром в этом споре выступил министр Данилов, который признал возможность корректировки тарифов:  "Тарифное соглашение – документ динамичный, он не принимается "раз и навсегда" И министерство здравоохранения, и ТФОМС ведут постоянный мониторинг финансово-хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения в разрезе каждой лечебной организации: нам известны и доходы, и то, как и на что лечебное учреждение тратит средства. И если мы видим, что по каким-то направлениям лечебное учреждение показывает неудовлетворительные результаты, "провисает", никто и ничто не мешает внести в Тарифное соглашение изменения".

Но одноканальное финансирование через ФОМС не оправдало себя в полной мере. Ранее все деньги, направлявшиеся в здравоохранение, поступали в больницы и поликлиники, в конечном счете – шли на нужды пациентов, зарплаты врачей и оснащение ЛПУ. Теперь же за счет средств страховой медицины содержатся еще и структуры ФОМСа, страховые компании, а также эксперты, разбирающие спорные случаи. Многократно возрос обмен документацией. Однако непосредственно медицинскую помощь все так же оказывают только больницы и поликлиники. В итоге именно страховая медицина создала в здравоохранении массу дополнительных расходов, в том числе на содержание юристов, экономистов и бухгалтеров.

Возможности для корректировки в сторону повышения тарифов на лечение каждого пациента у Саратовской области еще не до конца исчерпаны. Во-первых, тарифы на медицинские услуги в нашем регионе все еще заметно ниже, чем у соседей по ПФО. А во-вторых, в Саратовскую область все чаще приезжают пациенты из соседних (чаще южных) регионов страны, что может стать аргументом региональной власти в случае, если она все же захочет устранить тарифный дисбаланс с помощью траншей из центра. Но для того, чтобы не растратить имеющийся потенциал, возможно, придется находить и способы для финансирования отрасли за счет средств регионального бюджета, как это было ранее.

Если финансирование регионального ФОМС не удастся существенно пополнить за счет федеральных или казенных средств, то постепенно все больший объем медицинских услуг (прежде всего плановое лечение) будет осуществляться на коммерческой основе. И де-факто медицина постепенно станет платной.

Подпишитесь на наши каналы в Telegram и Яндекс.Дзен: заходите - будет интересно